Ne parliamo con Cesare Brugiapaglia, presidente della Commissione Albo Odontoiatri presso l’Ordine dei Medici-Chirurghi e degli Odontoiatri di Ferrara

Dottore, prima di parlare con Lei, ho chiesto qualche parere ad altri medici sull’impatto sulla sanità di un’eventuale vittoria del sì al prossimo referendum e la sensazione che ho avuto è che in realtà si preoccupassero più dei tagli indiscriminati, delle differenze tra prestazioni offerte dalle varie Regioni, della mancanza di controllo e della mancanza di persone competenti a dirigere il tutto che del sì o del no. Cioè, come dire, se il controllo della sanità l’hanno lo Stato centrale o le Regioni comunque c’è bisogno di razionalità e controllo, distribuzione equa delle risorse e attenzione al cittadino, al malato. E controllo e razionalità probabilmente non hanno funzionato prima del 2001 e non stanno funzionando adesso. Mi è sembrato, come dire, prima di cambiare il sistema ragioniamo bene su cosa non funziona e su come potremmo agire per farlo funzionare. La soluzione in questo momento non è nella riforma della Costituzione, è un messaggio sbagliato.
Guardando solo alla Riforma penso che questa leda i diritti delle autonomie. Essa abolisce le competenze concorrenti Stato-Regioni, riportando allo stato una serie di decisioni che, dal 2001, spettavano alle Regioni. Il motivo? Si dice che ci sono troppi conflitti tra stato e regioni, ma, per tornare a quanto diceva lei, le cause stanno davvero nel fatto che la Costituzione dà troppo potere alle Regioni? In realtà, nella legislazione concorrente lo Stato stabilisce i principi da rispettare, come i Livelli essenziali di assistenza in sanità e legifera riservandosi la tutela dei diritti legati a quei principi, ma entro la cornice della legge ordinaria fissa le competenze per le quali le regioni valorizzano la loro autonomia. Per sanità, servizi sociali od altro, lo Stato, in 15 anni, quali leggi quadro o cornice ha fatto? Oggi toglie autonomia alle Regioni – solo quelle a statuto ordinario, peraltro – ma ricordo che l’articolo 5 della Costituzione riconosce e garantisce le autonomie ed adegua i metodi della legislazione alle esigenze di queste.
Ministro della Salute e viceministro nei convegni sono ottimisti, con la riforma miglioreranno i diritti degli “ultimi”, ma io non ne sono assolutamente convinto: si parla di centralizzazione per rispondere alla lamentela secondo cui le regioni non sono tutte allo stesso livello nell’offerta di cure, ma si dimentica che le disparità e gli sprechi nascono più da fattori ambientali che dalle regioni come amministratrici della sanità.
Lo Stato ha forse una più alta tradizione di governo dei servizi sanitari? Per migliorare l’efficienza al centro e in periferia si deve responsabilizzare, dire alla regione: questi soldi hai e hai la massima autonomia nello spenderli, ma poi ne sei responsabile di fronte ai cittadini. La centralizzazione purtroppo tende a deresponsabilizzare.

Quindi favorevole alle autonomie. Pensa che dal 2001 le cose siano migliorate?
Non vorrei essere scambiato per uno favorevole ai vari carrozzoni regionali, ma mi domando come mai, in 15 anni, non è stato fatto nulla.
Prima della 833/78 (cioè 38 anni fa!) la sanità passava tutto a tutti; c’era un deficit, ma era di gran lunga minore di quelli che si sono accumulati negli anni successivi. Dovevano fare l’aziendalizzazione, allo scopo di contenere il deficit e con l’idea di riuscire ad avere, addirittura, un utile. Tutto è fallito; ma quello che è peggiorato – ed è la cosa più grave – è la qualità delle cure e dell’assistenza. Ma la politica è entrata pesantemente nella sanità, condizionando le scelte dei Direttori generali che hanno avuto quasi sempre il mandato di impartire le direttive sulla durata delle terapie, per cercare di conseguire una riduzione dei costi. Quanto sta accadendo a Ferrara proprio in questi giorni a causa della riduzione/condivisione degli spazi operativi e il disagio dei medici che operano nel reparto di medicina d’urgenza è una dimostrazione della palese miopia della Dirigenza a scapito della operatività dei medici di cui fanno le spese, in primis, i cittadini.

E torniamo al vero problema: controllo e responsabilità chiare. Sia che vengano dallo Stato centrale sia che siano affidate alle Regioni.
Quello che penso della questione attuale, è che si stiano facendo le solite promesse che non saranno mantenute o solo parzialmente attuate.

Diciamo che una soluzione ottimale potrebbe essere che lo Stato controlli e diriga il quadro generale, che la regione amministri con un budget definito e rendiconti. Responsabilità chiare per cui se lo fa male lo Stato interviene.
O meglio, dovrebbe intervenire. Adesso cosa succede, le regioni si mettono a piangere e convincono lo stato a dargli più soldoni, con la scusa che altrimenti non potrebbero più andare avanti e si vedrebbero costrette a ridurre prestazioni e qualità; alla fine, dopo trattative, la spuntano sempre.
Dopo il 2001 la legislazione in materia non ha funzionato o non è stata fatta (sempre per ritornare a quanto si diceva prima: non sono stati affrontati dall’inizio i problemi, si pretende di riformare ma non si pensa ai futuri problemi) per cui ha creato disfunzioni, spese superiori a prima e inefficienze.

Quindi, per sintetizzare, sostanzialmente ritiene giusto che le Regioni si occupino della sanità ma dovrebbero essere sottoposte a controlli più efficaci e stringenti (responsabilità nei confronti dei Cittadini chiare insomma). Ma cosa dice sulle differenze che si sono venute a creare tra le varie Regioni. La sanità dovrebbe essere uguale per tutti, come si evita che un federalismo sanitario provochi differenze nel l’erogazione dei servizi, voglio dire se lo Stato assegna un budget e dice agli amministratori che devono fare del loro meglio qualcuno farà meglio e qualcuno peggio. Si crea diciamo la concorrenza, bravi e meno bravi con in mezzo il cittadino. Personalmente nella sanità, come nell’istruzione, il principio di base non penso dovrebbe essere la concorrenza.
Vero, ma le regioni sono “gelose” e cercano di ridurre o evitare la migrazione perché ci rimettono in immagine e in soldoni; ma viene leso anche il diritto della libera scelta da parte del paziente e, alla fine, tutto resta all’incirca come prima: perché la sanità del veneto è meno burocratica della nostra? Avrà sicuramente sentito dire che il nostro SSN è il migliore o tra i migliori del mondo; sulla carta è anche vero; ma nella pratica…

Se invece tutti fanno bene allora lavorano tutti per lo stesso fine e allo stesso modo, quindi a che serve dare alle regione autonomia, può decidere lo Stato con indirizzi unici e obiettivi comuni. In che modo facciamo funzionare l’autonomia senza creare concorrenza interna e a chi o cosa serve? Non al cittadino credo.
Giusto!

Per concludere, se le dicessi che invece di fare questa specie di ping-pong delle riforme – nello specifico oggi a colpi di maggioranza, ieri per accontentare la Lega – sarebbe stato più serio affrontare serenamente i problemi sedendosi a un tavolo e discutendo con tutti? Partendo dagli operatori del sistema sanitario, magari. Voglio dire, oggi questa riforma sta bene solo a una parte del Paese come nel 2001 stava bene ad un’altra. Seguendo questo iter tra 10 anni possiamo prevedere una nuova riforma.
A essere in discussione è l’articolo 117 titolo V che recita: “Lo Stato avrà potere di dare disposizioni generali e comuni per la tutela della salute e le Regioni saranno incaricate della programmazione e dell’organizzazione dei servizi sanitari e sociali”.
Traduzione: niente cambierebbe con la riforma costituzionale, né sarebbe diverso dalla realtà che siamo costretti a vivere oggi. Attraverso i LEA, lo Stato individua già adesso i campi di intervento sanitario che dovrebbero essere garantiti a livello nazionale e attraverso le Finanziarie e le Leggi di Stabilità decide già ora quanti fondi stanziare per il sistema sanitario in tutto il Paese. La fumosa centralizzazione poi non riguarderà le modalità di assegnazione dei ruoli dirigenziali e di potere a livello locale, come non cambierà nulla nelle modalità di assegnazione praticate ad oggi dalle Regioni, per cui la corruzione, il clientelismo, l’incapacità gestionale e gli sprechi che abbiamo imparato a conoscere continueranno come prima.
I sostenitori del sì, ci dicono che le Regioni e le autonomie locali, però, potranno far valere le proprie ragioni direttamente in Senato, il “nuovo” Senato. Anche qui non si capisce quale sarebbe lo spazio di manovra dei senatori, dato che quanto atterrebbe alla discussione e all’approvazione delle Leggi di Bilancio non sarebbe più di loro competenza, se passasse il sì. Dunque neppure il Senato sarebbe lo spazio in cui discutere il finanziamento dei nostri servizi!

Va bene, grazie Dottore. Direi che la chiusura potrebbe essere che è inutile accapigliarsi tanto per il sì o il no, ma sarebbe molto più saggio ragionare su come migliorare i servizi e su cosa realmente si vuole ottenere. Mettere al centro il cittadino, il paziente e i suoi bisogni e questa riforma non da le necessarie garanzie perché si possa sperare in un reale miglioramento in tal senso.